多發性骨髓瘤患者的飲食指引

前言

多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma）是一種源自漿細胞（plasma cells）的血液系統惡性腫瘤。漿細胞是B淋巴細胞分化而來的免疫細胞，負責製造抗體（免疫球蛋白），幫助人體抵禦感染。當漿細胞發生惡性變化並大量增殖時，就會形成多發性骨髓瘤——這些惡性漿細胞會在骨髓中形成多處腫瘤病竈，同時分泌大量無功能的單株免疫球蛋白（M蛋白），對正常組織和器官造成損害。

多發性骨髓瘤在我國的發生率約為每10萬人3-4例，好發於60-70歲以上的族群，男女比例約為1.3:1。雖然近年來在化學治療、標靶治療和免疫治療方面有很大進展，但多發性骨髓瘤仍是一種不可治癒的疾病，大多數患者會經歷多次復發和緩解的過程。

多發性骨髓瘤及其治療會對患者的營養狀況帶來多方面的挑戰，包括腎功能受損、骨骼病變、免疫功能低下、貧血、和治療相關的副作用等。因此，系統性的飲食指引對於改善患者生活品質和治療耐受性非常重要。

第一章 多發性骨髓瘤的病理與營養關聯

1.1 多發性骨髓瘤的病理特徵

多發性骨髓瘤的病理生理涉及多個系統的損害：

骨骼系統：骨髓瘤細胞會分泌一些稱為「破骨細胞活化因子」的物質（如RANKL、IL-6、MIP-1α），這些因子會激活蝕骨細胞，導致骨骼溶解和骨質破壞。臨床上表現為病理性骨折、骨頭疼痛、高鈣血症和脊椎压迫等問題。

腎臟系統：大量單株免疫球蛋白（本周氏蛋白）的產生和沉積，會損害腎小管，導致腎功能減退甚至腎衰竭。這種情況稱為「骨髓瘤腎病」（myeloma kidney）。高鈣血症也會導致腎臟鈣質沉積，進一步損害腎功能。

血液系統：骨髓瘤細胞浸潤骨髓，會抑制正常造血細胞的生成，導致貧血（紅血球減少）、白血球減少和血小板減少。

免疫系統：雖然骨髓瘤細胞會製造大量的單株免疫球蛋白，但這些抗體是無功能的，反而會抑制正常免疫球蛋白的產生，導致免疫功能低下，增加感染的風險。

1.2 營養不良的發生機制

多發性骨髓瘤患者營養不良的發生與以下因素有關：

疾病相關因素：

• 骨骼疼痛和食慾減退，影響進食
• 腎功能受損需要限制蛋白質、鉀、磷等營養素的攝取
• 免疫功能低下增加感染的風險，而感染會加速營養消耗
• 化療和標靶治療的副作用

治療相關因素：

• 化學治療（如硼替佐米、來那度胺、地塞松）引起的噁心、嘔吐、腹瀉
• 類固醇（地塞松）在療程中的使用會影響血糖、食慾和水腫
• 造血幹細胞移植後的強烈化療和黏膜炎

代謝異常：

• 高鈣血症會導致噁心、嘔吐、意識障礙
• 尿酸過高（腫瘤溶解症候群）需要大量水分稀釋
• 電解質失衡（鉀、鈉、磷）

第二章 多發性骨髓瘤的飲食基本原則

2.1 蛋白質與熱量的平衡

多發性骨髓瘤患者的蛋白質和熱量需求需要根據臨床狀況進行調整：

一般原則：如果腎功能正常，患者應攝取充足的蛋白質（每公斤體重1.0-1.5克）和熱量，維持正氮平衡和肌肉質量。蛋白質有助於修復化療和疾病造成的組織損傷，維持免疫功能。

腎功能受損時：如果出現腎功能減退（Bence Jones蛋白質導致的腎小管損害），可能需要適度限制蛋白質攝取（每公斤體重0.6-0.8克），以減少腎臟的代謝負擔。但過度限制蛋白質會加速肌肉流失，應在醫師和營養師的指導下權衡。

2.2 骨骼健康的營養支持

骨骼病變是多發性骨髓瘤最重要的臨床特徵之一，飲食中的鈣、維生素D和其他骨骼相關營養素對於維護骨骼健康非常重要：

鈣的攝取：每日鈣攝取量應達到1000-1200毫克。含鈣豐富的食物包括奶製品（牛奶、起司、優格）、小魚乾、豆製品、深綠色葉菜等。如有高鈣血症，則應限制高鈣食物的攝取。

維生素D的攝取：維生素D有助於鈣質吸收和骨骼健康。含維生素D的食物包括鮭魚、鯖魚、蛋黃、維生素D強化的牛奶和穀物。建議每日攝取600-800 IU的維生素D。

避免維生素A過量：維生素A過量可能會增加骨質流失，應避免同時服用維生素A補充品和骨髓瘤藥物。

2.3 水分與電解質管理

充足的水分攝取對於多發性骨髓瘤患者非常重要，特別是在：

腎功能保護：大量喝水可以稀釋尿液，減少本周氏蛋白在腎小管的沉積，保護腎功能。建議每日飲水量達到2000-3000毫升。

高尿酸血症和腫瘤溶解症候群：化療後，大量腫瘤細胞被殺死會釋放出鉀、磷和尿酸，可能導致高尿酸血症和電解質失衡。充足的水分可以幫助腎臟排洩這些代謝廢物。

電解質監測：根據血液檢查結果，可能需要限制或補充特定的電解質，如鉀、磷、鈉等。

第三章 化學治療期間的飲食照護

3.1 常用化療藥物的副作用

多發性骨髓瘤的治療主要包括以下藥物：

硼替佐米（Velcade）：一種蛋白酶體抑制劑，是目前骨髓瘤治療的核心藥物之一。常見副作用包括周邊神經病變（麻木、刺痛）、疲倦、血小板減少和胃腸道症狀。

來那度胺（Revlimid）：是一種免疫調節藥物（IMiD），具有抗腫瘤和免疫調節作用。常見副作用包括血球減少、皮疹、靜脈血栓和腹瀉。

地塞米松（Dexamethasone）：是一種高效力的類固醇，與上述藥物聯合使用增強療效。大劑量使用時可能導致血糖升高、血壓升高、食慾增加、水分滯留、骨質疏鬆和情緒波動。

化療期間的飲食原則：

• 少量多餐，化療期間保持穩定的營養攝取
• 選擇清淡、好消化的食物
• 補充足夠的水分
• 類固醇治療期間可能食慾大增，應避免過度進食和高糖、高脂肪食物
• 注意血糖控制，特別是類固醇治療期間

3.2 周邊神經病變的飲食注意

硼替佐米引起的周邊神經病變是影響進食的常見問題，症狀包括手指和腳趾的麻木、刺痛、疼痛，嚴重時影響日常生活。

飲食對策：

• 選擇好咀嚼和吞嚥的食物，避免精細動作困難造成進食障礙
• 避免過熱的食物和飲料，防止燙傷（感覺遲鈍可能察覺不到）
• 選擇室溫或微溫的食物
• 手部感覺遲鈍時，選擇可以用手直接拿取的食物，避免使用刀叉

3.3 免疫功能低下的飲食安全

多發性骨髓瘤本身和其治療都會抑制免疫功能，患者在飲食上需要特別注意食品安全，避免感染：

飲食安全原則：

• 所有食物都應充分煮熟後再食用
• 避免生食，包括生魚片、生蠔、生雞蛋
• 水果和蔬菜應削皮或徹底清洗後再食用
• 避免來源不明或衛生的食物
• 乳製品應選擇經巴氏消毒的產品
• 飲用水應為安全水源或煮沸後飲用

第四章 特殊併發症的飲食管理

4.1 高鈣血症的飲食管理

高鈣血症是多發性骨髓瘤常見的代謝併發症，當血鈣濃度過高時，會導致噁心、嘔吐、口渴、多尿、意識模糊，嚴重時可昏迷。

高鈣血症時的飲食原則：

• 限制高鈣食物的攝取，如奶製品、小魚乾、豆腐等
• 補充足夠的水分，促進腎臟排鈣
• 避免補充維生素D（會促進鈣吸收）
• 採用低鈉飲食（鈉會促進鈣的排泄）

注意：高鈣血症的治療首先應由醫師評估並給予藥物治療（如雙膦酸鹽），飲食調整隻是輔助措施。

4.2 貧血的飲食改善

貧血是多發性骨髓瘤患者常見的問題，主要原因是骨髓被腫瘤細胞浸潤導致正常造血受抑制，以及化療對骨髓的毒性。

貧血的飲食原則：

• 補充足夠的鐵質：紅肉、肝臟、貝類、菠菜、黑豆等
• 補充足夠的維生素B12和葉酸：這些是紅血球生成所必需的
• 維生素C可以促進鐵的吸收，可以在進餐時搭配維生素C豐富的食物

注意：嚴重貧血（血紅素低於8 g/dL）通常需要輸血治療，飲食調整隻能作為輔助。

4.3 腎功能減退的飲食調整

當多發性骨髓瘤導致腎功能減退時，飲食上需要做以下調整：

蛋白質的限制：見前述。

鉀的限制：腎功能減退時，鉀的排泄受損，可能導致高血鉀。高血鉀會引起心律不整。應限制高鉀食物，如香蕉、柳橙汁、番茄、馬鈴薯、菠菜等。

磷的限制：腎功能減退時，磷的排泄也受損，可能導致高血磷和骨質流失。應限制高磷食物，如奶製品、內臟、全穀類、堅果等。

鈉的限制：如有水腫或高血壓，應限制鈉的攝取。

第五章 結論與建議

多發性骨髓瘤患者的飲食照護需要根據疾病的進程和治療的階段進行調整：

核心原則：

• 維持良好的營養狀態，補充足夠的蛋白質和熱量
• 注意骨骼健康，補充足夠的鈣質和維生素D
• 保護腎功能，補充足夠的水分
• 化療期間根據副作用調整飲食
• 注意食品安全，避免感染
• 腎功能受損時需要相應的飲食限制

多發性骨髓瘤是一種慢性病，患者的營養需求會隨著病程和治療而改變。建議與醫師和營養師保持密切溝通，定期評估營養狀況並調整飲食計劃。

本指引僅供參考，不構成醫療建議。具體的飲食計劃請與您的主治醫師和營養師討論後決定。