肝癌患者的飲食指引

前言

原發性肝癌（Primary Liver Cancer）是指起源於肝臟本身的惡性腫瘤，其中以肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）最為常見，佔所有原發性肝癌的75-85%。其次為肝內膽管癌（Cholangiocarcinoma），約佔10-15%。

根據衛生福利部國民健康署的統計，肝癌在我國十大癌症發生率中排名第五，在男性更高居第四。肝癌的發生與B型肝炎、C型肝炎、肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝（NAFLD）和黃麴毒素暴露等風險因素密切相關。由於肝臟是人體最重要的代謝和解毒器官，肝癌及其治療會對患者的營養狀況產生深遠而複雜的影響。

肝癌患者的營養問題有其特殊性：肝臟功能受損會影響蛋白質合成、血糖調控、脂肪代謝和維生素儲存，化學治療和標靶治療也會帶來各種消化道副作用。因此，肝癌患者的飲食指引需要特別考量肝臟功能，並根據治療的階段和併發症進行個人化調整。

第一章 肝臟功能與營養代謝

1.1 肝臟的營養代謝功能

肝臟是人體最大的內臟器官，也是營養代謝的核心樞紐。了解肝臟的營養代謝功能，對於理解肝癌患者的營養問題至關重要。

蛋白質代謝：肝臟是蛋白質合成的主要場所，負責合成白蛋白、凝血因子和多種轉運蛋白。肝臟也參與胺基酸的代謝和尿素的合成。當肝臟功能嚴重受損時，白蛋白合成減少，導致腹水和周邊水腫；凝血因子減少，導致出血傾向。

碳水化合物代謝：肝臟負責儲存和釋放葡萄糖，維持血糖的穩定。肝臟通過糖原合成（將葡萄糖轉化為肝糖原儲存）和糖原分解（將肝糖原轉化為葡萄糖釋放）來調節血糖。肝臟也參與葡萄糖新生（從非碳水化合物前驅物合成葡萄糖）。肝癌患者常見血糖不穩定，既可能出現高血糖（胰島素阻抗），也可能出現低血糖（肝糖原儲存和葡萄糖新生受損）。

脂肪代謝：肝臟負責膽汁酸的合成和分泌，膽汁酸是脂肪消化和吸收所必需的。肝臟也參與脂肪酸的β-氧化（提供能量）、酮體的合成（飢餓時提供腦部能量）和膽固醇的代謝。肝癌患者常見脂肪代謝紊亂，表現為血脂異常和脂肪瀦留。

維生素和礦物質儲存：肝臟是維生素A、D、E、K和B12的主要儲存場所，也是鐵（以鐵蛋白和含鐵血黃素形式）和銅的儲存中心。肝臟功能受損時，這些營養素的儲存和釋放都會受到影響。

解毒功能：肝臟通過兩階段解毒反應，將有害物質（如藥物、酒精、代謝廢物）轉化為較無害的水溶性物質，便於腎臟排泄。肝癌或嚴重肝硬化患者的解毒功能受損，需要特別注意藥物和某些食物成分的潛在毒性。

1.2 肝癌患者的營養不良風險

肝癌患者發生營養不良的風險特別高，這與以下因素有關：

腫瘤相關因素：

• 肝癌細胞分泌的「腫瘤因子」會加速蛋白質分解和脂肪消耗
• 肝臟功能受損影響營養素的代謝和儲存
• 腫瘤可能壓迫胃腸道，影響進食
• 腹水和水腫會佔據體腔空間，減少進食量

治療相關因素：

• 化學治療和標靶治療的消化道副作用（噁心、嘔吐、腹瀉）
• 肝臟手術後需要一段時間才能恢復正常飲食
• 重複的手術和治療影響患者的整體體力

肝臟功能衰竭的影響：

• 食慾減退（肝腦病變的早期信號）
• 腹水導致的腹脹和進食困難
• 維生素K缺乏導致的凝血功能障礙
• 維生素D缺乏導致的骨質疏鬆

第二章 肝癌患者的飲食基本原則

2.1 蛋白質攝取的調整

蛋白質的攝取量是肝癌患者飲食中最需要關注的議題之一，過多或過少都可能帶來問題。

蛋白質攝取過多的風險：在嚴重肝功能障礙（如晚期肝硬化）的患者中，過多的蛋白質攝取會增加肝臟的代謝負擔，並可能誘發或加重肝腦病變（hepatic encephalopathy）。這是因為蛋白質的分解產物——胺基酸——會被腸道細菌轉化為氨（ammonia），而受損的肝臟無法有效將氨轉化為尿素排出體外，導致血氨升高，影響腦功能。

蛋白質攝取過少的風險：另一方面，蛋白質攝取不足會導致肌肉質量流失、免疫功能下降、組織修復能力減退，對於正在接受手術、化療或標靶治療的患者尤為不利。

蛋白質攝取的建議：

• 早期肝癌（肝功能尚可維持）：每日蛋白質攝取量應達到每公斤體重1.0-1.5克
• 中期肝癌（已有輕中度肝功能障礙）：每日蛋白質攝取量調整至每公斤體重0.8-1.0克
• 晚期肝癌（嚴重肝功能障礙或肝性腦病變）：每日蛋白質攝取量可能需要限制在每公斤體重0.6-0.8克，並採用植物性蛋白質為主

蛋白質的選擇：植物性蛋白質（如豆腐、豆類）相比動物性蛋白質（含較高的芳香族胺基酸）較不易誘發肝腦病變，因此建議蛋白質來源以植物性為主，搭配適量的蛋奶蛋白。

2.2 熱量攝取的平衡

肝癌患者的熱能需求因人而異，取決於肝臟功能狀態、腫瘤的大小和活躍程度、以及治療的方式。

一般原則：臥床患者每公斤體重需要約20-25大卡熱量，可下床活動的患者需要25-30大卡。肝癌患者如果沒有明顯的肝性腦病變或嚴重併發症，熱量攝取應維持在這個範圍內，避免過度限制熱量導致肌肉流失。

碳水化合物的選擇：肝癌患者應選擇複合碳水化合物（如糙米、全麥麵包、燕麥、豆類），避免過多的精緻糖和白麵粉製品。過多的精緻糖會導致血糖快速升高，加重肝臟的血糖調節負擔。

2.3 鈉（鹽分）的限制

腹水和水腫是肝癌患者最常見的併發症之一，而鈉的攝取量直接影響水分的滯留。

鈉攝取的建議：有腹水或水腫的肝癌患者，建議每日鈉攝取量限制在2000毫克（約5克食鹽）以下。嚴重腹水的患者可能需要更嚴格的限制（1500毫克以下）。

低鈉飲食的實務技巧：

• 避免加工食品、罐頭食品、醃製食品和速食
• 使用香草、香料、檸檬汁、醋等代替鹽來調味
• 烹飪時最後才加鹽或不加鹽
• 注意「隱藏的鈉」：蘇打餅乾、麵包、起酥油製品都可能含有大量的鈉

2.4 水分的攝取

肝癌患者的水分攝取需要根據具體情況調整。

一般建議：如果沒有腹水或水腫問題，每日水分攝取量可達1500-2000毫升。

有腹水或水腫時：這時醫師可能會限制水分攝取至每日1000-1500毫升，以減少腹水的產生。具體限制量應由醫師根據患者的臨床情況決定。

第三章 肝癌治療期間的飲食對策

3.1 化學治療的飲食照護

肝癌常用的化療藥物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、順鉑（Cisplatin）、多吉美（Sorafenib，標靶藥物）等。化療期間的飲食原則如下：

化療期間的飲食原則：

• 少量多餐，化療後等噁心感減輕後再進食
• 選擇清淡、易消化的食物
• 補充足夠的水分，預防腎毒性
• 蛋白質攝取應根據肝功能調整

化療副作用的飲食對策：

• 噁心嘔吐：選擇冷食或室溫食物，避免強烈氣味
• 腹瀉：採用低渣飲食，補充電解質溶液
• 口腔黏膜炎：選擇軟質食物，避免刺激性食物

3.2 標靶治療的飲食注意

Sorafenib（商品名Nexavar）是晚期肝癌常用的標靶藥物，其常見的副作用包括：

手足皮膚反應：表現為手掌和腳底的紅腫、疼痛、脫皮，嚴重時影響行走和日常活動。

腹瀉：約有30-40%的患者會出現腹瀉。

高血壓：約有20-30%的患者會出現血壓升高。

飲食對策：

• 手足皮膚反應：避免過熱的水、刺激性強的、清潔劑和粗糙的衣物
• 腹瀉：採用低渣飲食，補充電解質
• 高血壓：如有血壓升高，應進一步限制鈉的攝取

3.3 放射治療的飲食照護

肝癌的放射治療（尤其是體內放射治療如Y-90微粒體內放射性治療）可能對消化道造成影響。

放射治療期間的飲食原則：

• 選擇清淡、好消化的食物
• 避免油炸、油膩、辛辣的食物
• 補充足夠的水分
• 如有噁心、腹瀉等症狀，參考化療期間的飲食對策

第四章 肝癌併發症的飲食管理

4.1 腹水的飲食管理

腹水是肝癌患者最常見的併發症之一，飲食管理是控制腹水的重要環節。

飲食原則：

• 嚴格限制鈉的攝取（每日2000毫克以下）
• 根據尿量限制水分攝取
• 補充足夠的蛋白質，補償因腹水流失的白蛋白
• 少量多次進食，減少腹部不適

蛋白質的補充：腹水會導致大量的白蛋白流失，而白蛋白是維持血管內滲透壓、防止水分滲出血管的關鍵蛋白質。因此，補充優質蛋白質對於控制腹水非常重要。但如前一章所述，嚴重肝功能障礙的患者蛋白質補充需要謹慎。

4.2 肝性腦病變的飲食管理

肝性腦病變是嚴重肝功能障礙的併發症，表現為意識模糊、行為改變、嗜睡，嚴重時可昏迷。

發病機制：腸道中的細菌會將未被吸收的蛋白質分解為氨和其他毒素，這些物質本應由肝臟解毒後經腎臟排出。肝功能嚴重受損時，這些毒素在血液中累積，影響腦部功能。

飲食原則：

• 適當限制蛋白質攝取（但不建議長期過度限制，應在0.6-1.5克/公斤/天之間調整）
• 優先選擇植物性蛋白質（如豆腐、豆製品），因其含較少的芳香族胺基酸
• 補充益生菌，幫助調整腸道菌叢，減少氨的產生
• 充足的膳食纖維有助於調整腸道功能
• 避免單獨大量進食蛋白質，分散在全天攝取

4.3 黃疸的飲食注意

當肝臟功能嚴重受損或腫瘤阻塞膽管時，膽紅素無法正常排泄，會累積在血液和組織中，造成皮膚和眼白髮黃（黃疸）。膽汁流量減少也會影響脂肪的消化吸收。

飲食原則：

• 採用低脂飲食，減少膽汁分泌不足造成的消化不良
• 選擇易消化的蛋白質來源
• 補充足夠的脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）
• 中鏈三酸甘油酯（MCT oil）不需要膽汁即可吸收，可作為額外的熱量來源

第五章 特定營養素在肝癌的角色

5.1 維生素K

維生素K是凝血因子合成所必需的維生素。肝癌患者由於肝功能受損，維生素K的利用效率下降，加上膽汁分泌減少導致維生素K吸收不良，常見凝血功能障礙。

食物來源：深綠色葉菜類（菠菜、羽衣甘藍、花椰菜）、肝臟、蛋黃、植物油。

補充注意：如有凝血功能異常，應在醫師指導下補充維生素K。

5.2 維生素D和鈣

肝臟是維生素D活化的場所之一（在腎臟進一步活化為骨化三醇）。肝癌患者常見維生素D缺乏，加上長期臥床和營養不良，骨質疏鬆的風險很高。

建議：每日鈣攝取量應達到1000-1200毫克，維生素D攝取量應達到800-1000 IU。如有骨質疏鬆，應接受骨密度檢查並接受適當治療。

5.3 ω-3 脂肪酸

ω-3 脂肪酸（EPA、DHA）具有抗炎和肝臟保護作用，研究顯示可能對肝癌患者有益。

食物來源：深海魚類（鮭魚、鯖魚、鮪魚）、亞麻籽、核桃。

建議：每週攝取2-3份深海魚類。

5.4 益生菌和益生元

腸道菌叢的平衡對於肝癌患者非常重要。益生菌可以幫助調整腸道菌叢，減少有害菌產生氨和其他毒素，可能有助於預防肝性腦病變。

食物來源：優酪乳、優格、泡菜、康普茶等發酵食品。

第六章 結論

肝癌患者的飲食照護是一個複雜而重要的課題，需要根據肝臟功能狀態、治療的階段和具體的併發症進行個人化的調整。

核心原則回顧：

• 蛋白質攝取應根據肝功能調整，早期患者可正常補充，中晚期患者需適度限制
• 熱量攝取應維持均衡，避免過度限制導致肌肉流失
• 鈉的攝取應嚴格限制，特別是有腹水的患者
• 水分攝取根據腹水和電解質狀況調整
• 化療和標靶治療期間，根據副作用類型調整飲食
• 注意脂溶性維生素和電解質的補充

肝癌的治療和康復是一個漫長的歷程，良好的營養支持是這個歷程中不可或缺的一環。建議患者和照護者與醫師和營養師保持密切溝通，根據病情的變化和治療的反應，及時調整飲食計劃。

本指引僅供參考，不構成醫療建議。具體的飲食計劃請與您的主治醫師和營養師討論後決定。